Petr si po nehodě myslel, že má vyhráno. Auto měl pojištěné, policii přivolal a poškození vyfotil. Pojišťovna mu ale po několika týdnech oznámila, že plnění odmítá. Důvod? Při sjednání smlouvy neuvedl, že vůz pravidelně používá k podnikání, přestože právě při rozvozu zboží došlo k nehodě.
Podobné případy působí na první pohled nespravedlivě. Pojištěný přece platil pojistné a škoda skutečně vznikla. Pojištění však nestojí jen na zaplacených částkách. Záleží také na pravdivosti údajů, dodržení smluvních povinností a souvislosti mezi porušením povinnosti a konkrétní škodou.
Nepravdivé údaje při sjednání smlouvy
Jedním z nejzávažnějších důvodů je vědomě nepravdivá nebo neúplná odpověď při uzavírání pojištění. Může jít o zatajenou nemoc, předchozí škodu, skutečný způsob užívání vozidla nebo jiné okolnosti, podle kterých pojišťovna posuzuje riziko.
Nestačí však, aby pojišťovna našla jakoukoli nepřesnost. Zatajená skutečnost musí být podstatná pro uzavření smlouvy a zároveň musí mít vztah ke škodě, která nastala. Člověk například neuvede dřívější zdravotní potíže a následně žádá plnění za úraz, který s nimi nijak nesouvisí. Samotné zamlčení ještě automaticky neznamená, že pojišťovna může odmítnout právě toto plnění.
Příčinná souvislost je v těchto sporech zásadní. Zatajený údaj nemůže sloužit jako univerzální důvod k odmítnutí každé události, která se během trvání pojištění přihodí.
Zamlčení nebo zkreslení průběhu škody
Problém může vzniknout i po samotné události. Pojištěný někdy ve snaze urychlit výplatu popíše nehodu nepřesně, zveličí rozsah poškození nebo zamlčí informaci, která by mohla změnit posouzení případu.
Nepravdivé či hrubě zkreslené údaje při likvidaci škody představují samostatný důvod k odmítnutí plnění. Stejně se posuzuje zamlčení podstatných okolností události. Rozdíl mezi nepřesností z nepozornosti a vědomou manipulací ale může být významný. Pojišťovna by měla vycházet z konkrétního jednání a jeho významu pro rozhodnutí o nároku, ne pouze z drobné administrativní chyby.
Při popisu události se proto vyplatí držet ověřitelných faktů. Když si člověk přesný čas nebo pořadí událostí nepamatuje, je lepší to uvést než doplňovat prázdná místa odhadem. U pojistné události může jediná domněle neškodná věta působit jako rozpor ve výpovědi.
Porušení povinností obvykle znamená krácení
Pozdní oznámení škody, neposkytnutí potřebné součinnosti nebo nepředložení dokladů pojišťovně často komplikuje likvidaci. Samo o sobě však takové porušení obvykle nevede rovnou k odmítnutí celého plnění.
Častějším následkem je krácení. Jeho rozsah musí odpovídat tomu, jak porušení povinnosti ovlivnilo vznik škody, její rozsah nebo možnost pojišťovny událost řádně prověřit. Kdo oznámí vytopený byt o několik dní později, nemusí automaticky přijít o všechno. Pokud ale kvůli prodlení nebude možné zjistit rozsah poškození, může se to promítnout do výše vyplacené částky.
Odmítnutí a krácení se proto nedají zaměňovat. U krácení pojišťovna uznává, že určitý nárok existuje, jen ho sníží. Při odmítnutí tvrdí, že za daných okolností plnit nemusí vůbec.
Výluky a další sankce v pojistných podmínkách
Rozhodující nebývá jen zákon, ale také konkrétní pojistná smlouva a pojistné podmínky. Ty mohou obsahovat výluky, například pro určité způsoby používání majetku, konkrétní druhy činností nebo situace spojené s porušením bezpečnostních pravidel.
Pojistné podmínky mohou sjednat také další sankční důvody odmítnutí nad rámec zákonných důvodů. Nejvyšší soud takovou možnost připustil. Neznamená to ale, že pojišťovna může odmítnout cokoli jen odkazem na jedinou obecnou větu. Ustanovení musí být součástí smluvního ujednání a musí dopadat na konkrétní případ.
Právě tady lidé často narazí. Smlouvu si přečtou až ve chvíli, kdy hoří kuchyň, praskne potrubí nebo se rozbije auto. Pojistné podmínky přitom někdy rozhodují o nároku víc než samotný stručný formulář, který člověk podepisoval při sjednání.
Odmítnutí může ukončit celé pojištění
Oznámením o odmítnutí plnění zpravidla nekončí jen jeden konkrétní nárok. Odmítnutí obvykle ukončuje celé pojištění, a to dnem, kdy ho pojišťovna oznámí. Tato skutečnost může být pro klienta překvapivá, zejména pokud měl u stejné smlouvy sjednáno více rizik.
Dopis pojišťovny proto není dobré odložit bez přečtení. Měl by uvádět, z jakého důvodu pojišťovna plnění odmítla a o jaké ustanovení smlouvy nebo právních předpisů své rozhodnutí opírá. Pokud je důvod nejasný, má smysl vyžádat si jeho konkrétní vysvětlení a porovnat ho s tím, co se skutečně stalo.
Při posuzování sporu se řeší především tři věci: co bylo při sjednání pojištění uvedeno, jak proběhla samotná událost a zda mezi případným porušením povinnosti a vzniklou škodou existuje přímá souvislost. Právě na této ose se často rozhodne, zda pojišťovna měla právo plnění odmítnout, pouze ho krátit, nebo měla vyplatit celou částku.
